Richiesta di partecipazione al Premio Albedo 2022
Io sottoscritt*[1] _______________________________________________________
Nat* a ______________________________________ il______________________
Residente a ________________________________________________________
in via_____________________________________________ Cap _____________
Cellulare_______________________ E-mail______________________________
Modalità di conoscenza del concorso (Facebook, Instagram passaparola…)______________________________________________________
Dichiaro
Di aver preso visione del bando del Premio Albedo, di essere consapevole che la partecipazione allo stesso implica la piena accettazione e il totale rispetto di tutte le indicazioni in esso contenute nonchè del giudizio insindacabile della Giuria.
Garantisco
che l’opera (indicare titolo) _________________________________________ è originale e che non lede i diritti di terzi.
Dichiaro
che l’opera presentata è frutto del mio ingegno.
Presto
il consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D.L. n. 196/2003.
Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai fini istituzionali, ai sensi della legge di cui sopra.
Luogo e data __________________________________
Firma ____________________________
[1] In caso il racconto sia a più mani, si chiede a ciascun autor* di compilare questo modulo, e allegarli tutti alla mail insieme al manoscritto. Si spedisca tutto il materiale all’indirizzo premioalbedo@ladimoragdr.it .
